骨折是骨的连续性的中断,是最为常见的外伤之一。骨折了是否手术是病人和家属最关心的问题。其实不论是否手术,主要目的都是要恢复骨折肢体的功能,只要能达到这个目的,哪个方法都可以。哪个方法痛苦少,结果好,成本低,就选哪个。只看哪个办法能达到恢复骨折肢体的功能的目的。对于长管状骨例如胫腓骨(小腿骨),股骨(大腿骨),肱骨(上臂),这几处骨的中断骨折,只要使断了的骨头长好,恢复原有的大概长度,骨折愈合了,支撑运动功能就能恢复,并不需要将骨折严丝合缝的对接,这就是功能复位。功能复位要求达到:骨折处无旋转移位(上肢骨干仅允许10~15°旋转);与骨骼生理弧度一致的成角不大于10度;肢体短缩不超过2厘米;骨折断端至少有1/3接触。此时,就有多种选择:1不手术:医生运用牵、拉、端、提、挤、按、旋转等手法技巧,将断骨复位然后石膏或夹板固定。好处是:没有手术的痛苦,花钱少,骨折处没有手术的二次创伤,没有骨膜的手术剥离,有利于骨折愈合。不利因素:骨折处固定不牢固,有可能在愈合的过程中逐渐移位;骨折处有微动,导致骨折有骨痂生长但骨折并不愈合;石膏固定需要跨上下两个关节固定导致骨折愈合后关节僵硬的后遗症。2手术治疗:切开或者闭合复位内固定(一般是髓内钉或者钢板固定)。好处是:骨折固定牢固,在骨折愈合的过程中不会出现骨折部位的短缩成角旋转移位;术后大多数不需要再固定上下关节,可以早期活动骨折相邻关节不会造成关节僵硬的后遗症,有利于关节功能恢复。不利因素:手术疼痛,手术留有疤痕,骨折处有新的创伤,花钱多很多。所以,两种方法各有利弊,要根据患者各人的情况咨询医生后决定。对于关节内和关节附近的骨折(长骨的两端、髋关节、髋关节、踝关节和肩关节、肘关节、腕关节)以及尺桡骨骨折(前臂),这些部位的骨折和关节运动息息相关,骨折愈合一般不困难,但关节就是一个轴承,关节面是否恢复平整,决定了这个轴承是否能正常转动。所以关节内骨折的对位和有效的固定至关重要。医生隔着皮肤肌肉等软组,运用牵、拉、端、提、挤、按、旋转等手法技巧是难以将关节内骨折完全复位的(也叫解剖复位)。所以,为了关节功能的最大恢复,只要病人原来身体健康,没有确切的手术禁忌症,关节内和关节周围骨折多数需要手术治疗。对于上肢骨折和下肢骨折治疗的目的地也要区别对待。下肢骨折恢复的好坏决定了病人日后的自主移动能力,决定了患者将来的活动范围,是患者生活质量的决定因素。所以,相似的骨折,发生在下肢,一般建议积极的治疗。例如股骨干(大腿骨)的骨折和肱骨干(上臂骨)的骨折相比,早期股骨骨折内固定手术后,患者术后就可以在床上活动关节、翻身、坐起,2-3周就可以坐轮椅出门活动,避免了卧床导致的一系列并发症,例如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染,泌尿系统结石。相似的肱骨干骨折,即使保守的非手术治疗就没有这些顾虑。对于老年人骨折的治疗有别于青壮年。老年人一般不工作,不需要恢复体力劳动。治疗原则是创伤最小的原则下,恢复日常生活的能力。所以,老年人的骨折治疗最主要的是针对下肢骨折,尤其是下肢的髋关节周围骨折的治疗(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折)。股骨粗隆间骨折目前有微创手术方法:闭合复位髓内钉内固定。这个方法手术时间短,出血少,术后可以早期恢复床上活动。股骨颈骨折更具骨折的类型可以选择螺钉内固定或者髋关节置换(两者的选择我另外一篇文章介绍)。老年人的上肢骨折治疗的选择相对保守, 是否手术治疗,取决于患者的身体状况和对关节功能的期望值,进过比较后权衡再决定。 儿童骨折后的处理和成年人完全不同。儿童处于生长发育期,创伤骨折愈合快,骨折即使愈合有畸形,在一定范围内有自我塑形能力可在发育过程中自行矫正。年龄越小,这种能力越强。如婴儿肢体骨折,无论对位如何,均能生长连接。所以对于小孩子的骨折,功能复位的标准更宽,允许轻度重叠或成角(骨干对位1/4,重叠在2厘米以内),大多数儿童骨折不需要手术治疗,只需要手法复位石膏或者夹板固定即可。只有少数关节内骨折可能需要手术治疗。本文系王骏飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
过伸损伤导致的胫骨近端骨折并不十分少见。损伤大多数是损伤大多数是由于膝关节伸直状态下,人从高处跌下,足着地,或者小腿上段被重物击打。 骨折发生于胫骨平台的前部,大多同时累积内侧和外侧。 治疗重点是同时将内外侧骨折塌陷区域复位。并在内外侧的前方使用内固定提供足够的支撑。 手术中前方塌陷的复位是否足够的检验标准就是被动伸直膝关节时,膝关节过伸畸形被纠正。 术前,麻醉后,正常膝关节伸直,骨折的一侧是过伸状态。 骨折一侧是过伸状态 术后,过伸被纠正
雪天路滑,难免会跌倒,跌倒时人的保护性姿势就是用手去撑地,从而避免头部面部等重要部位不受伤害。年轻人手撑地,就地一滚就爬起来了,老年人手撑地的结果往往是手腕处骨折。雪天路滑防止跌倒是首要的,即便如此,也有防不胜防的,除非窝在家里不出门。所以,跌倒了发生了手腕骨折也不必懊恼,毕竟牺牲了手腕保护了脑袋。 那么,手腕骨折了如何处理,是广大患者所关心的问题 。最常见的腕关节骨折是桡骨远端骨折。这也是最常见的中老年患者,尤其是女性患者,因为骨质疏松是导致骨折的重要因素。当存在骨质疏松时,桡骨远端是非常脆弱,当骨折发生的那一刹那手腕就会出现畸形,同时有剧烈疼痛,随后很快会出现肿胀,而且手腕不能活动。不幸跌倒且发生骨折时,不要惊慌。可以先找手边能利用的物品对骨折的手腕做一个简单的固定,比如将杂志或报纸卷起来包住手腕,再用围巾悬吊于胸前。简单固定和好处是:1减少骨折部位的搓动导致的疼痛;2减少骨折进一步移位;3减少骨折断端切割对神经血管的二次损伤。简单固定后就应该及时就医了。 在医院,普通X光片就可以明确是否有桡骨远端骨折;CT检查有助于医生对骨折的移位和分型有更详细的了解。一般桡骨远端骨折分为多个分型。 根据不同分型,医生会采取不同的治疗方法。比如关节外骨折(柯力氏骨折、史密斯骨折),大多数会先试行手法复位石膏、夹板固定。如果复位满意,就有机会继续保守治疗。在复位固定后10天-20天复查,如果骨折能维持复位,骨折移位不增加继续固定至4-6周,再次拍片骨折有愈合后即可拆除石膏。 若这期间复查发现骨折有新增移位,说明骨折是不稳定的,根据移位的情况医生会建议可以再次手法复位重新固定或者改为手术切开复位内固定。对于移位严重的关节内骨折(如巴尔通骨折)或者不稳定型关节外骨折,手法牵引难以满意复位,这种情况会直接选择手术治疗。手术时机并不是越早越好,而是等手腕肿胀有所消退,皮肤张力减少的时候,一般会在骨折后的3天到1周,个别患者肿胀严重甚至10天后才能消肿。为了让腕关节尽快消肿,应当将患肢悬吊,尽可能抬高,避免下垂。 不论是手术固定,还是手法复位石膏、夹板固定治疗,复位固定只是治疗的一部份。功能康复锻炼是另外一个重要部分,但往往被忽视。功能锻炼其实在骨折后的早期就要开始,即使是手术前,或者是刚刚石膏夹板固定后,就应该尽早活动手指、肘关节、肩关节、避免这些关节因为长期不运动导致僵硬。其实,石膏和夹板已经固定了不允许活动的区域,没有被固定的区域都可以放心得活动。在石膏夹板固定后可以进行锻炼动作有:1手指的伸曲活动也就是伸开五指,然后握拳。2前臂的旋转运动:肘关节屈曲90度,上臂贴于身体两侧,将手掌转向地面,然后再转向天花板,如此反复。3肘关节的伸直和弯曲,4肩关节的自由活动。 对于手术内固定的患者,由于内固定的钢板仅仅固定了骨折本身,并没有固定关节,所以,在上述功能锻炼的基础之上,还可以增加腕关节的背伸、屈曲运动以及腕关节的侧方弯曲运动。而这些正是手术内固定相对石膏外固定的优势。手术后怕疼而不敢和不愿意锻炼就失去了手术的大部分意义,岂不可惜! 对于石膏固定的患者,在固定4-6周骨折有初步愈合后会拆除石膏。此时,腕关节的固定被解除,应立即开始腕关节的背伸、屈曲运动以及腕关节的侧方弯曲运动,以挽回石膏夹板固定后的腕关节僵硬。 不论骨折的严重程度如何,不论是手术还是非手术治疗,在骨折愈合的过程中,功能锻炼决定了最终的手腕功能,所以在医生的指导下积极的进行功能锻炼是关键。
跟腱是小腿后方最强大的肌腱,也就是连着“脚后跟”的那根粗大的肌腱。站、立、跑、跳等下肢的主要动作都离不开跟腱。但是这么粗大强健的肌腱却是人体诸多肌腱里最容易断的。因为它承担了太多的重量。跟腱断裂除了高发于学生运动员和舞蹈杂技演员,近年来更加高于发人到中年的体育活动爱好者,尤其是羽毛球、网球、篮球的需要弹跳的运动的爱好者。一般跳跃(间接暴力)导致跟腱断裂,原理是小腿后方的三头肌突然发力,跟腱处于极度紧张状态,此时突然发力弹跳,已完全绷紧跟腱又承担了更多的张力,超过跟腱的承受能力发生断裂。引起跟腱断裂承受能力下降的因素包括:使用激素,喹诺酮类抗生素,例如各种“沙星”的使用;既往有过跟腱损伤或跟腱炎等慢性病变。跟腱断裂发生于弹跳或蹬踏动作时,伤者常感觉足跟或小腿后方有人踢了一脚,或被棒子打了一下。此时如果身后恰好有人,极易产生误会。伤者会出现提踵无力,表现为行走困难,走起路来一瘸一拐。有时断裂的跟腱处出现一个凹陷。在几小时或几天局部逐渐肿胀,凹陷也可能会消失。再过几天,踝关节周围会出现皮下青紫瘀斑。怀疑自己跟腱断裂最简单的办法是到医院找医生做Thompson试验来判断小腿后方肌肉(腓肠肌-比目鱼肌复合体)与跟腱的连续性。直接外伤引起跟腱断裂,伤处会出血,伤口内可见跟腱组织,伤者自己好判断。但部分患者皮肤没有伤口或者因跟腱断裂回缩不易察觉,后多因无法垫脚后才去看病。除了医生的查体,磁共振检查(MRI)是早期诊断跟腱损伤,尤其是确诊跟腱断裂的首选检查方法。六治疗1.非手术治疗可应用长腿屈膝跖屈位石膏:膝关节屈曲45°,踝关节跖屈。石膏固定6~8周。前4周采用过膝关节的长腿石膏,将膝关节限制于屈曲状态,而踝关节限制于跖屈状态,以最大程度降低跟腱张力,可促使两跟腱断端相互靠近来促进跟腱断端愈合。后2周更换为短腿石膏。允许膝关节活动,但踝关节依然固定。与手术治疗相比,非手术治疗无切口愈合不良、无切口感染及神经损伤的风险,但大约有十分之一会跟腱再断裂,关键问题是长期膝关节和踝关节固定后,关节僵硬,需要很长时间恢复性锻炼才能逐渐下地行走。一般需要石膏固定时间的两倍时间,所以,大多数人伤后5个月左右才能恢复行走。2.手术治疗传统的缝合术后依然需要像非手术一样用长腿石膏固定6周,相比石膏固定的优势仅仅是术后再断裂的相对减少。我们(南京鼓楼医院创伤骨科)目前采用改良的跟腱缝合术,用新的缝合方式和高强度不可吸收缝线与细的可吸收缝线搭配组合。使跟腱最大可能的恢复原有张力、形态、纤维维排列、获得最大的断端接触面积。术后跟腱愈合快、石膏固定范围小(仅有踝节),固定时间短(仅4周),固定角度舒适利于功能恢复(踝关节中立位固定),甚至可以不用石膏固定。术后最快4周可将踝关节自由背伸到90度,4周即可下地练习站立。比较传统的缝合术,在术后舒适度、恢复时间、功能恢复方面有诸多优势。本文系王骏飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。